Esami ORL

La visita otorinolaringoiatrica prevede la valutazione dell’orecchio mediante otoscopia, la valutazione del cavo orale e delle cavità nasali con il semplice ausilio della luce frontale e di una semplice strumentazione.
Il moderno sviluppo tecnologico ha previsto l’utilizzo delle fibre ottiche nella diagnostica ORL.
Rinofibrolaringoscopia
Il fibroscopio è un sottile sondino attraversato da fibre ottiche che, introdotto nella cavità nasale permette lo studio delle fosse nasali, del cavo rinofaringeo, e posteriormente della faringe e della laringe.
L’esame non è doloroso e non richiede anestesia locale. La durata complessiva dell’esame è di pochi minuti.
Si può eseguire sia agli adulti che ai bambini.
Nei bambini permette la valutazione dell’eventuale impegno rinofaringeo da parte delle adenoidi.
Negli adulti permette la valutazione delle cavità nasali (per deviazione del setto nasale, sinusopatie, poliposi); del rinofaringe (per eventuali neoformazioni o valutazione delle tube d’Eustachio); del distretto ipofaringolaringeo (per roncopatia notturna, reflusso gastrico, patologie delle corde vocali e della laringe in generale).
Esame audiometrico tonale
L’esame audiometrico tonale permette di valutare un eventuale calo dell’udito in senso qualitativo (ipoacusia percettiva o trasmissiva) e quantitativa (quali frequenza e intensità interessate).
E’ un esame semplice, non invasivo e di breve durata che viene eseguito in ambiente silente in regime ambulatoriale.
Al paziente viene richiesto di segnalare tutte le volte che percepisce un suono emesso da una cuffia auricolare, a diverse intensità per tutte le frequenze del campo tonale.
Impedenzometria
L’esame impedenzometrico permette di valutare l’impedenza del sistema timpano-ossiculare (membrana timpanica ed ossicini) cioè la resistenza presentata dall’orecchio medio al passaggio del suono e il riflesso del muscolo stapedio (come evidenza di otosclerosi).
E’ un esame semplice, non invasivo e di breve durata che viene eseguito in regime ambulatoriale, dura pochi minuti ed è del tutto indolore.

Viene eseguito inserendo una piccola sonda nell’orecchio del paziente.
 Fornisce informazioni sull’udito del paziente ma soprattutto consente di valutare l’integrità della via acustica centrale con l’esecuzione di alcuni test otoneurologici.
Al paziente viene eseguito una piccola sonda dell’orecchio senza che venga richiesto alcun riscontro. Per questo motivo può essere eseguito facilmente anche ai bambini (per valutazione di ipoacusia trasmissiva in caso di ipertrofia adenoidea).

Patologie ORL

Cavo orale e orofaringe
Il cavo orale e l’orofaringe possono essere interessati da patologie infiammatorie, da neoformazioni benigne o maligne.
Oltre alla patologia flogistica adeno-tonsillare precedentemente descritta questo distretto può essere sede di infezioni virali (faringiti) che in genere hanno una guarigione spontanea in pochi giorni, da lesioni aftose più dolorose o da forme bollose successive a infezioni erpetiche. O da infezioni batteriche di origine odontogena.
Le lesioni tumorali benigne (quali fibromi, papillomi, adenomi salivari) in genere sono lesioni piccole, non dolorose , causate da traumi da contatto (per esempio protesi dentarie o lesioni da masticamento) o da infezioni virali (papillomi).
Lo specialista ORL valuterà le lesioni durante la visita e proporrà l’asportazione chirurgica in anestesia locale per valutazione istologica.
I tumori maligni (in prevalenza carcinomi squamocellulari) trovano nel fumo e nell’abuso di alcool tipici fattori di rischio ma tuttavia nella regione orofaringea un ruolo importante è giocato dal papillomavirus (noto ai più per il ruolo nel carcinoma del collo dell’utero).
I tumori che presentano la presenza di questo virus al loro interno presentano una migliore prognosi ed una migliore risposta ai trattamenti adiuvanti.
I sintomi che spingono il paziente dallo specialista ORL sono il dolore o l’eventuale sanguinamento.
Lo specialista ORL valuterà le lesioni mediante la visita e l’endoscopia e chiederà un approfondimento diagnostico della lesione e del distretto Head and Neck mediante imaging (TC, RM , ecografia del collo, PET) e biopsia della lesione.
La terapia di queste malattie si avvale di tecniche chirurgiche conservative o demolitive a seconda della dimensione e dell’istologia del tumore ed eventuale successiva radioterapia e\o chemioterapia.
Ghiandole salivari
Si distinguono in ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari e sottolinguali) e minori (distribuite lungo la mucosa del tratto bucco-faringeo) e sono responsabili in percentuale diversa alla produzione della saliva.
Possono essere sede di patologia infiammatoria (scialoadeniti) di natura acuta o cronica.
Tra le forme flogistiche merita di essere menzionata la parotite (nota comunemente come “orecchioni”) che si caratterizza per un infezione acuta di natura virale a livello delle ghiandole parotidi.
Le scialoadeniti acute sono in genere secondarie all’ostruzione meccanica del dotto salivare (tipicamente la ghiandola sottomandibolare) ad opera di calcoli. Il paziente presenterà un gonfiore della ghiandola interessata che insorge durante i pasti e si accompagna a una spiccata dolorabilità.
Lo specialista ORL valuterà il quadro clinico mediante la visita e la diagnosi verrà confermata dagli esami strumentali (ecografia e TC).
La terapia medica avrà lo scopo di ridurre l’infiammazione acuta e potrà avvalersi del trattamento chirurgico per l’asportazione del calcolo, quando possibile, o della ghiandola malata (in caso di scialoadeniti croniche).
Le ghiandole salivari possono essere sede di lesioni tumorali benigne o maligne (nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni benigne a carico della ghiandola parotide).
I sintomi di presentazione sono spesso aspecifici e tipicamente il paziente si accorge di una lesione a livello della ghiandola interessata.
Lo specialista ORL valuterà le lesione mediante la visita e l’endoscopia e chiederà un approfondimento diagnostico mediante imaging (TC, RM , ecografia del collo, PET) e ago aspirato sotto guida ecografica della lesione (FNAC).
Il trattamento prevede l’exeresi chirurgica della ghiandola interessata con eventuale asportazione dei linfonodi laterocervicali in caso di tumore maligno ed eventuale terapia adiuvante.
Laringe
La laringe è un organo deputato alla fonazione, situata nel collo tra la faringe e la trachea.
Permette il passaggio dell’aria tra il naso e i polmoni ed è responsabile della deglutizione attraverso la chiusura dell’epiglottide. Può essere interessata da patologie infiammatorie, da neoformazioni benigne o maligne.

LARINGITE
E’ una flogosi acuta su base spesso virale il cui sintomo predominante è la disfonia e talvolta la dispnea, quando insorge anche edema della zona interessata. Lo specialista ORL valuterà l’infiammazione mediante la visita e la fibrolaringoscopia. La terapia è medica e si avvale di aerosol con corticosteroidi, acido jaluronico ed eventuale antibiotico nel caso di segni settici.

CISTI, NODULI, POLIPI
Si tratta di un gruppo di patologie congenite e/o acquisite che si manifestano con disfonia cronica.
I noduli sono in genere bilaterali e sono secondari a un utilizzo scorretto della voce.
Chi usa e abusa della propria voce e in maniera scorretta è più a rischio nel manifestare questa patologia (per esampio gli insegnanti).
Le cisti e i polipi sono in genere monolaterali e causano una quadro di disfonia progressivamente ingravescente.
Lo specialista ORL valuterà le lesioni mediante la visita, la fibrolaringoscopia ed eventualmente la laringostroboscopia.
La terapia logopedica è il primo approccio nel caso di noduli cordali, mentre negli altri casi l’approccio è chirurgico. L’intervento viene eseguito con tecniche endoscopiche e mediante l’utilizzo di strumentazione microscopica per minimizzare il trauma alle corde vocali.

IL TUMORE MALIGNO
E’ il tumore più frequente del distretto testa-collo. I fattori di rischio sono il fumo, l’alcool, e l’associazione di entrambi.
A seconda delle dimensioni e della sede di insorgenza si presenta con sintomi diversi (disfonia, dispnea e disfagia).
Lo specialista ORL valuterà le lesioni mediante la visita e l’endoscopia e chiederà un approfondimento diagnostico della lesione e del distretto Head and Neck mediante imaging (TC, RM , ecografia del collo, PET) e biopsia della lesione.
A seconda delle dimensioni del tumore si possono attuare trattamento chirurgici conservati, demolitivi o ricorrere alla radioterapia e alla chemioterapia.
Naso e seni paranasali
RINITI
Si tratta di una flogosi della mucosa delle cavità nasali comunemente ad eziologia virale (rhinovirus, virus parainfluenzali) nota come coriza o raffreddore.
I sintomi di presentazione sono l’ostruzione respiratoria nasale e la presenza di secrezioni sierose abbondanti (che divengono muco-purulente in caso di sovrainfezione batterica).
La terapia è medica mediante utilizzo di lavaggi nasali ed anti-infiammatori locali.
Altra patologia frequente (circa il 20% delle infiammazioni nasali) è rappresentata dalla forma allergica.
Esistono forme perenni (es. acari della polvere, pelo animale) e stagionali (pollini, fioritura). Il quadro di presentazione è costituito da ostruzione nasale con idrorrea, starnutizione, prurito, ed eventuale congiuntivite.
La terapia di tale forma è medica con utilizzo di steroidi, anti-staminici sia per via topica che per via sistemica. E’ inoltre da segnalare il ruolo svolto dalla vaccinoterapia sublinguale per desensibilizzare il paziente all’allergene.
Infine vi è una forma vasomotoria che presenta il medesimo quadro clinico di quella allergica in assenza della stimolazione allergenica. Il trigger è rappresentato da stimoli termici, chimici.
La terapia è la medesima delle forme allergiche pur con inferiori risultati.

SINUSITI
La sinusite è un’infiammazione dei seni paranasali, invariabilmente associata a flogosi della mucosa nasale.
Si distinguono forme acute, subacute e croniche ad eziologia micotica, virale o batteriche.
I sintomi classici della sinusite sono rappresentati dalle secrezioni nasali, dal dolore facciale, e dall’eventuale compromissione olfattiva.
Lo specialista ORL valuterà il quadro di flogosi mediante l’endoscopia nasale e la TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto. La terapia medica si avvale di antibiotici, corticosteroidi, anti-infiammatori, docce nasali.
La terapia chirurgica, un tempo effettuata mediante approcci esterni, oggi si esegue in endoscopia nasale (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery) che garantisce un minor trauma per la mucosa nasale e miglior decorso post-operatorio.

POLIPOSI NASO SINUSALE
E’ una patologia cronica ad eziologia non completamente nota (fenomeni allergici/disimmuni) che si caratterizza per edema della sottomucosa sinusale con conseguente formazione di polipi (che non sono quindi di natura tumorale ma bensì infiammatoria).
I sintomi sono rappresentati dall’ ostruzione nasale ingravescente , dalla secrezione nasale, e dall’eventuale compromissione olfattiva.
La diagnosi ed il trattamento sono sovrapponibili a quelli per la sinusite ma è tuttavia importante segnalare la tendenza alla recidiva della patologica (soprattutto in pazienti poli-allergici, asmatici, intolleranti all’ASA).

DEVIAZIONE DEL SETTO NASALE
E’ una patologia molto frequente su base congenita e/o acquisita (eventi traumatici).
Il sintomo cardine è l’ostruzione nasale progressivamente ingravescente, a volte aggravato da episodi rino-sinusitici favoriti dalla deviazione stessa.
Lo specialista ORL valuterà l’entità della deviazione mediante la visita, l’endoscopia nasale e la TC del massiccio facciale senza mdc.
La terapia è chirurgica mediante intervento di settoturbinoplastica funzionale.
E’ un intervento semplice e sicuro. Non si utilizza più il tamponamento nasale e questo rende il decorso post operatorio più semplice e meno doloroso.
Richiede un ricovero ospedaliero di un giorno e un riposo domiciliare di una settimana circa.
Nel caso il paziente desideri modificare l’aspetto della piramide nasale è possibile abbinare tale intervento alla rinoplastica. Altrimenti non verrà modificata la forma estetica del naso.

TUMORI BENIGNI
Si tratta di un gruppo eterogeno di patologie poco frequenti quali il fibroangioma sanguinante, gli osteomi e il papilloma invertito che si caratterizza per la crescita espansiva con possibile erosione delle strutture ossee del massiccio facciale.
Lo specialista ORL valuterà le lesioni mediante la visita e l’endoscopia e chiederà un approfondimento diagnostico della lesione e del massiccio facciale mediante imaging (TC, RM ) e biopsia della lesione. La terapia è chirurgica in endoscopia nasale.

TUMORI MALIGNI
I tumori maligni delle fosse nasali e dei seni paranasali costituiscono l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Vi è una notevole eterogeneità istologica (es. carcinomi squamosi, adenocarcinomi, melanomi, carcinomi mucoepidermoidi…). Purtroppo in fase iniziale queste malattie presentano sintomi banali e poco specifici (epistassi, ostruzione nasale, algia sinusale) ed il ritardo diagnostico è assai frequente.
Lo specialista ORL valuterà le lesioni mediante la visita e l’endoscopia e chiederà un approfondimento diagnostico della lesione e del massiccio facciale mediante imaging (TC, RM ) e biopsia della lesione. La terapia è chirurgica con tecnica endoscopia e\o open.
Orecchio
OTITI
Si tratta di un gruppo eterogeneo di infezioni. Si distinguono in otiti esterne (se colpiscono il condotto uditivo esterno) e otiti medie (se colpiscono il timpano e la cassa timpanica).
Possono essere di natura virale, batterica e fungina.
Nel bambino sono frequenti le forme effusive, caratterizzate da presenza di catarro nella cassa del timpano (favorito dalla forma e dalle ridotte dimensioni della tuba d’Eustachio e dalla presenza di ipertrofia adenoidea).
I sintomi sono il dolore e l’ovattamento auricolare accompagnati talvolta da secrezione purulenta sono.
La terapia si avvale di antibiotici e disinfettanti locali eventualmente abbinati ad antibiotici e steroidi per via sistemica.
Le otiti cronicizzate possono esitare in perforazione della membrana timpanica che richiedono a volte trattamento chirurgico (miringoplastica se limitata alla ricostruzione della sola membrana timpanica, timpanoplatica se prevede trattamento anche a livello della catena ossiculare e alla mastoide) previo esame audiometrico e TC delle reocche e mastoidi senza mdc.

OTOSCLEROSI
E’ una patologia caratterizzata da distrofia delle strutture osse del labirinto, con successiva anchilosi della platina della staffa nella finestra ovale.
In genere è bilaterale. Il sintomo principale è l’ ipoacusia trasmissiva, a volte abbinata a vertigini. Lo specialista ORL valuterà il quadro mediante la visita, l’esame audiometrico, l’esame impedenzometrico con i riflessi stapediali e la TC delle rocche e mastoidi senza mdc.
La terapia è chirurgica e si basa sulla riabilitazione del movimento tra staffa e finestra ovale (intervento di stapedotomia con interposizione di protesi a pistone).
ORL Pediatrica
IPERTROFIA ADENOIDEA
Le adenoidi o tonsille faringee sono un organo linfatico che occupa il rinofaringe, cioè la porzione posteriore delle fossa nasali. Il rinofaringe mette in comunicazione il naso con il cavo orale e con le orecchie, mediante le tube d’Eustachio.
Le adenoidi nel bambino tendono ad essere ipertrofiche per la spiccata attività del tessuto linfatico e per lo scarso volume del rinofaringe.
Tale ipertrofia, può ostruire le tube d’Eustachio impedendo la corretta ventilazione dell’orecchio medio ed essere così responsabile di otiti ricorrenti e ipoacusia. Può inoltre compromettere la respirazione nasale costringendo il bambino a tenere la bocca aperta e a russare durante il sonno.
Lo specialista ORL valuterà il grado di ostruzione adenoidea del cavo rinofaringeo mediante endoscopia nasale e proporrà una terapia medica o chirurgica, nei casi avanzati. Valuterà inoltre l’eventuale compromissione dell’orecchio medio mediante l’impedenzometria.
L’intervento di adenoidectomia prevede l’asportazione delle adenoidi passando dal cavo orale, in anestesia generale. E’ un intervento semplice, sicuro, poco doloroso: richiede un ricovero ospedaliero di un giorno e un riposo domiciliare di una settimana circa.
Spesso l’intervento si associa alla tonsillectomia.

IPERTROFIA TONSILLARE
Le tonsille fanno parte del tessuto linfatico dell’anello del Waldeyer che svolge un’azione di protezione delle vie aeree da agenti infettivi soprattutto nei bambini.
Questa intensa attività fa si che in alcuni casi le tonsille diventino ipertrofiche causando un’ostruzione del cavo orale con difficoltà nella respirazione e russamento e apnee notturne.
Lo specialista ORL valuterà il grado di ostruzione tonsillare del cavo orale e potrà valutare l’ossigenazione notturna mediante accertamenti (polisonnografia) decidendo se necessario asportare chirurgicamente le tonsille.
In altri casi, e in genere nell’adulto, le tonsille vanno rimosse quando provocano un numero ricorrente di infezioni acute.
L’intervento di tonsillectomia prevede l’asportazione delle tonsille passando dal cavo orale, in anestesia generale.
E’ un intervento routinario per il chirurgo: richiede un ricovero ospedaliero di un giorno e un riposo domiciliare di dieci giorni circa.
La complicanza più rilevante è il sanguinamento post operatorio, che può verificarsi immediatamente dopo l’intervento o dopo 10-12 gg alla caduta delle escare. L’accurata emostasi chirurgica, e la dieta morbida e il riposo domiciliare nei giorni successivi all’intervento sono in genere i metodi migliori per prevenire tale complicanza.
Tiroide
La tiroide è una ghiandola endocrina situata nel collo, davanti alla trachea. È costituita da due lobi simmetrici uniti da un istmo. Serve per produrre ormoni coinvolti nel metabolismo mediante la captazione dello iodio.
La ghiandola può presentare alterazioni nel suo funzionamento con diminuzione della produzione di ormoni (ipotiroidismo) o aumento degli stessi (ipertiroidismo).
La causa può essere rappresentata dalla presenza di un nodulo iperfunzionante (adenoma di Plummer) , da una patologia diffusa della ghiandola di origine autoimmune (Morbo di Basedow) o da forme infiammatorie (tiroiditi).
La diagnosi verrà eseguita mediante il controllo della funzionalità degli ormoni tiroidei (fT3, fT4, TSH) , dall’eventuale ecografia e dalla valutazione endocrinologica. La terapia potrà essere medica o chirurgica, in caso di insuccesso della prima.

TUMORI BENIGNI DELLA TIROIDE
Nel contesto della ghiandola possono formarsi noduli singoli, a contenuto solido , liquido o misto, con o meno alterazione della produzione di ormoni tiroidei (nodo di Plummer).
Il nodulo singolo va sempre studiato ecograficamente ed eventualmente sottoposto ad analisi citologica mediante agoaspirato sotto guida ecografica.
Nei casi sospetti l’endocrinologo consiglierà l’asportazione di tutta la ghiandola o della porzione di ghiandola malata (tiroidectomia totale o emitirodectomia). Oppure possono formarsi più noduli che aumentano progressivamente di volume (gozzo o struma). E’ una patologia molto comune che richiede terapia medica, o chirurgica nei casi in cui la ghiandola comprimesse la trachea, o nel caso in cui ci fossero noduli sospetti all’ecografia.

TUMORI MALIGNI DELLA TIROIDE
Si distinguono in differenziati (carcinomi papillari e follicolari) , indifferenziati, midollari e forme rare (tra cui linfomi e sarcomi).
La variante più comune è il carcinoma papillare della tiroide. Presenta spesso una diffusione linfonodale ma nel 95% dei casi la malattia risulta confinata a livello cervicale. Il carcinoma follicolare è più raro, presenta raramente metastasi ai linfonodi cervicali ma più frequentemente a distanza (polmonari o scheletriche).
Il carcinoma midollare origina dalle cellule parafollicolari C della tiroide finalizzate alla produzione di un ormone che controlla il metabolismo del calcio (la calcitonina). Può presentarsi in forma sporadica oppure associarsi al altre neoplasie di origine endocrina multipla (MEN). E’ caratterizzata da elevati livelli sierici di calcitonina e la diffusione della malattia per via linfatica ed ematica.
Il carcinoma anaplastico della tiroide è molto raro, ha un alto grado di malignità con metastasi locali e a distanza.
La diagnosi va effettuata insieme al collega endocrinologico mediante esami ematochimici (fT3, fT4, TSH, CT, PTH, Calcemia, Fosforemia) ed esami strumentali (ecografia, agoaspirato, TC e RM, SCINTIGRAFIA). Lo specialista ORL valuterà l’opzione chirurgica e la motilità delle corde vocali pre operatoria mediante fibrolaringoscopia.
L’intervento prevede l’asportazione di tutta la ghiandola o di una parte di essa (tiroidectomia totale o emitiroidectomia) mediante un incisione cutanea lungo le pieghe del collo. L’intervento può essere eseguito per via tradizionale o “mininvasivo” (MIVAT) con l’ausilio di endoscopi a fibre ottiche.
I rischi legati all’intervento sono quelli comuni a ogni chirurgia (sanguinamento postoperatorio) o specifici per questa zona (lesione del nervo ricorrente o delle paratiroidi), che si cerca di prevenire con estrema meticolosità delle tecniche chirurgiche e con strumentazione all’avanguardia (monitoraggio intraoperatorio de nervi laringei).
La dimissione è prevista 2-3 gg dopo l’intervento. Il paziente dovrà eseguire terapia ormonale sostitutiva (Levotiroxina) in base al prorpio peso.
In caso di patologia neoplastica maligna verrà valutata in base all’esame istologico la possibilità di effettuare successivamente la terapia radio metabolica.